CHAQ
Cuestionario para la evaluación de estado de Salud en la Infancia
Estamos interesados en saber cómo afecta la enfermedad del niño/a a su capacidad para la función en la vida diaria. De las siguientes preguntas, escoja la respuesta que describa mejor las actividades de su niño, DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA. Si por su edad, el niño no realiza ciertas actividades, seleccione no aplicable. Por favor, añada todos los comentarios que desee al final.
VESTIRSE Y ASEARSE
Es el niño capaz de...?
1.
Vestirse, incluso atarse los cordones de los zapatos y abrocharse los botones
 
2.
Lavarse el pelo
 
3.
Quitarse los calcetines
 
4.
Cortarse las uñas


LEVANTARSE
Es el niño capaz de...?
5.
Levantarse de una silla baja o del suelo
 
6.
Acostarse o levantarse de la cama o cuna


COMER
Es el niño capaz de...?
7.
Cortar un trozo de carne
 
8.
Llevarse una taza o vaso a la boca
 
9.
Abrir una nueva caja de cereales


CAMINAR
Es el niño capaz de...?
10.
Caminar en una superfície plana
 
11.
Subir cinco escalones
 

HIGIENE PERSONAL
Es el niño capaz de...?
12.
Bañarse y secarse todo el cuerpo
 
13.
Darse un baño (entrar y salir)
 
14.
Sentarse y levantarse del inodoro o orinal
 
15.
Lavarse los dientes
 
16.
Peinarse y cepillarse el pelo
 

DESTREZA

Es el niño capaz de...?
17.
Alcanzar y bajar un juego grande o libros, por encima de la cabeza
 
18.
Agacharse para creoger ropa o un trozo de papel del suelo
 
19.
Ponerse un jersey por encima de la cabeza
 
20.
Girar el cuello hacia atras para mirar por encima del hombro
 

PRENSIÓN

Es el niño capaz de...?
21.
Escribir o garabatear con un lápiz o boligrafo
 
22.
Abrir la puerta de un coche
 
23.
Destapar frascos que han sido previamente abiertos
 
24.
Abrir y cerrar los grifos
 

ACTIVIDADES
Es el niño capaz de...?
25.
Hacer recados y compras
 
26.
Entrar y salir de un coche, microcoche o autobús
 
27.
Ir en bicicleta o triciclo
 
28.
Hacer las tareas del hogar (como fregar platos, sacar la basura,etc.)
 
29.
Correr y jugar
 
Por favor, marque cualquier ayuda o recurso que generalmente use el niño para cualquiera de las actividades mencionadas anteriormente:
Bastón
Andador
Muletas
Silla de ruedas
Recursos usados para vestirse
Adaptador de lápiz o utensilios especiales
Silla adaptada
Asiento alto para el retrete
Barra en la bañera
Utensilios para alcanzar objetos
Utensilios en el baño
Por favor, marque cualquier categoría para la cual el niño necesite en general ayuda de otras personas debido a su enfermedad
Vestirse y cuidado personal
Levantarse
Comer
Higiene
Alcanzar objetos
Abrir y cerrar cosas
Hacer recados y tareas
Caminar
Valore como se desenvuelve el niño en la vida diaria
  Muy bien
Muy mal  
¿Cuánto dolor piensa usted que el niño ha tenido a causa d ela enfermedad durante la semana pasada?
  Sin dolor
Dolor muy intenso  

            
  Puntuación final del índice CHAQ